CIRUGÍA ORTOGNÁTICA PARTE 2

Cirugía:

Bajo anestesia general se hizo una intubación nasotraqueal. Se realizó una osteotomía sagital mandibular Obwegesser-Dalpont-Epker, que para obtener una buena superficie de contacto, se llevó hasta distal del 2º premolar.

El fragmento distal fue liberado extensamente para conseguir un avance sin tensiones. Se colocó una férula donde habíamos programado que se fijase la osteotomía.

Las fracturas se fijaron con miniplacas de 2mm. y tornillos bicorticales clase II tras comprobar la adaptación pasiva de la férula.

La paciente fue extubada en quirófano y dada de alta a las 24 horas.








Discusión:

La clase II es la maloclusión más frecuente en ortodoncia y también la tratada en mayor porcentaje de casos por los cirujanos maxilofaciales. Se estima que un 5% de los caucásicos son susceptibles de un avance mandibular. Habitualmente la clase II no es un problema sagital puro, sino que se asocia a un problema vertical siendo el más frecuente el exceso vertical maxilar con o sin mordida abierta.

El avance mandibular se realiza utilizando la osteotomía sagital de rama. En los casos de cirugía monomaxilar mandibular, el tamaño del resalte determina la magnitud del avance de la mandíbula y es por ello crítico que el ortodoncista cree el resalte necesario eliminando las compensaciones dentoalveolares a su vez. En aquellas ocasiones en que se requiera, se emplea una mentoplastia para conseguir el resultado estético adecuado. Los avances mandibulares son predecibles con un porcentaje pequeño de recidiva si se ejecutan satisfactoriamente.


CIRUGÍA ORTOGNÁTICA PARTE 1

La Cirugía Ortognática se define como la cirugía de corrección de las deformidades dentofaciales que se realiza con la movilización del maxilar superior y la mandíbula.
Esta alteración en el desarrollo suele empezar a producirse durante la fase de crecimiento del paciente, y normalmente se estabiliza al finalizar el mismo. Cualquier hueso de la cara puede estar involucrado en estos procesos: mandíbula, maxilar, mentón, nariz y dicha afectación provoca una alteración variable en la armonía y estética de la cara.


Su realización requiere de un estudio cuidadoso de cada cara, de un tratamiento en equipo entre el ortodoncista y el cirujano maxilofacial, y del soporte de la planificación mediante programas informáticos.


Estas intervenciones se realizan bajo anestesia general. La corrección de la posición de los maxilares se realiza mediante incisiones intraorales (sin ninguna cicatriz facial).
Se realiza la osteotomía de uno de los dos maxilares dependiendo de cada caso, y se reponen en la nueva posición fijándose con miniplacas.

Causas:

En ocasiones uno o varios de los huesos que componen la cara, presentan un crecimiento anormal, ya sea por exceso o por defecto.

Esta alteración en el desarrollo suele empezar a producirse durante la fase de crecimiento del paciente, y normalmente se estabiliza al finalizar el mismo. Cualquier hueso de la cara puede estar involucrado en estos procesos: mandíbula, maxilar, mentón, malar (pómulos), nariz… y dicha afectación provoca una alteración variable en la armonía y estética de la cara.
    Plan de tratamiento:
    El primer paso antes de comenzar la planificación del tratamiento consiste en determinar los objetivos de tratamiento para cada caso en particular y centrados en cada una de las áreas que potencialmente vayan a afectarse por el tratamiento propuesto. A su vez dichos objetivos constituyen un marco de referencia tanto para el paciente como entre los distintos profesionales, así como un elemento crítico para la evaluación de los resultados obtenidos a la conclusión del tratamiento son:

    1. Estética facial.
    2. Estética dental.
    3. Oclusión funcional.
    4. Salud periodontal.
    5. Estabilidad.
    6. Satisfacción del motivo de consulta del paciente.


    Caso Clínico:
    La paciente de 20 años de edad, acudió al centro de ortodoncia preocupada por la movilidad de un diente temporal, el resalte y la desviación de línea media inferior, tras un tratamiento previo de ortodoncia.


    Se procedió a realizar un exhaustivo diagnóstico del problema óseo y dentario en los tres planos del espacio así como de la salud periodontal y articular, tras lo cual se informó de los distintos planes de tratamiento con sus respectivas ventajas e inconvenientes. Al resultar imprescindible la colaboración del cirujano maxilofacial en uno de ellos, se remitió a la paciente a la consulta de cirugía maxilofacial donde se la informó de los potenciales beneficios y efectos secundarios del tratamiento combinado.


    ANAMNESIS:
    — Nombre: E.C.
    — Edad: 20 años y 8 meses.
    — Historia médica: Sin interés.
    — Motivo de consulta: Movilidad de un diente temporal, resalte y desviación de la línea media inferior.


    Diagnóstico
    1. Análisis extraoral:
    — Tercio inferior ligeramente menor que el tercio medio.
    — Adecuada exposición de incisivos en reposo y sonrisa. 
    — Sonrisa asimétrica por insuficiente elevación de la comisura izquierda.
    — Perfil convexo.
    — Retroquelia inferior.
    — Mentón ligeramente retrognático.
    — Ángulo mentolabial marcado.


    2. Análisis radiográfico:
    Ortopantomografía:
    • Dentición permanente.
    • Cóndilo derecho de menor tamaño que el izquierdo.
    • Agenesia del 45.
    • Ausencia de: 18, 14, 24, 28, 35 y 48.


    Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico:
    • Mesofacial.
    • Clase II ósea de causa mandibular.
    • Incisivos correctamente ubicados respecto a sus bases óseas. 


    3. Análisis intraoral:
    — Desviación de la línea media inferior hacia la izquierda 1,5 mm de causa dentaria inferior (arcada inferior asimétrica como consecuencia de un tratamiento previo de ortodoncia que involucró extracciones dentarias asimétricas en la arcada inferior, manteniendo el 85 a pesar de la agenesia).
    — Mordida cruzada de 46-16 y 17 de causa dentaria inferior (exceso de torsión corono-vestibular del 46 y ubicación fuera de la línea de arcada).
    — Resalte: 5 mm.
    — Lado derecho: Clase II molar completa y clase I canina.
    — Lado izquierdo: Clase II molar y clase II canina completa.
    — Sobremordida: 4,5 mm.


    Estudio inicial: 
           

    En base a ello se valoraron 2 opciones de tratamiento:

    Opción A: Tratamiento sólo con ortodoncia:
    • Tartrectomía. 
    • Reapertura del espacio entre el canino inferior izquierdo y el primer premolar inferior izquierdo, con el objetivo de corregir el resalte, la clase II canina izquierda, obtener simetría en la arcada inferior y centrar las líneas medias dentarias.
    • Extracción del segundo molar temporal inferior derecho y cierre del espacio hasta la obtención de un tamaño idéntico al generado en el lado contralateral.
    • A efectos del posible impacto en relación a los objetivos de tratamiento mencionados con anterioridad, se valoró el potencial efecto deletéreo sobre la salud periodontal ante la necesidad de protruir en exceso los incisivos inferiores y la eventualidad de forzarlos demasiado respecto a la cortical vestibular, así como respecto a la estética facial al acentuarse el ángulo mentolabial. Además se tuvo en cuenta el bajo nivel de predictibilidad en cuanto a cumplimiento de los objetivos a nivel oclusal, como también un incremento del riesgo de recidiva ante la inevitable vestibulización excesiva del sector antero-inferior. 
    Opción B: Tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática:
    • Tartrectomía.
    •  Extracción del segundo molar temporal inferior derecho con objeto de obtener simetría en la arcada inferior, centrando la línea media dentaria inferior con la dentaria superior y descompensando la clase II esquelética.
    • Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria.
    • Extracción del 38.
    • Posteriormente se realizaría cirugía ortognática de avance mandibular a fin de armonizar la estética facial de la paciente y obtener un adecuado grado de resalte y sobremordida, así como clase I canina y clase II molar completa bilateral.
    La paciente prefirió decantarse por la opción B, motivada fundamentalmente por el mayor grado de cumplimiento en relación a los objetivos de tratamiento planteados.



    ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

    La alteración de la articulación temporomandibular, ocurre cuando la bisagra que conecta el maxilar superior y la mandíbula inferior no trabaja correctamente. Esta bisagra es una de las articulaciones más complejas del cuerpo, es responsable de abrir y mover la mandíbula inferior hacia delante, atrás y de lado a lado. Todos los problemas que impiden el trabajo normal de este sistema complejo de músculos, ligamentos, discos y huesos, se agrupan bajo la denominación de alteración de ATM. Con frecuencia, la alteración de ATM se siente como si la mandíbula saltara o tronara o se atorara por unos segundos. A menudo, es imposible determinar la causa exacta de esa falta de alineación.

    ¿Cuáles son los síntomas de la alteración de temporomandibular?

    Las alteraciones de la ATM presentan varios síntomas y señales. Es difícil saber con certeza si uno padece de alteraciones de ATM o no, porque sus síntomas también son indicadores de otros problemas. Su dentista emitirá el diagnóstico correcto por medio de su historia clínica y odontológica completa, el examen clínico y la toma de radiografías apropiadas. Algunos de los síntomas de alteración de ATM más comunes son los siguientes. 
    • Dolores de cabeza dolor de oídos, y dolor y presión por debajo de los ojos.
    • Un chasquido o tronido al abrir o cerrar la boca..
    • Dolor ocasionado por el bostezo, al abrir la boca ampliamente o masticar.
    • Mandíbulas que se "traban", se cierran o se salen del lugar.
    • Molestias dolorosas en los músculos de la mandíbula.
    ¿Cuáles son las causas?     

    La causa de los desórdenes temporomandibulares es desconocida debido a que presentan síntomas muy variados y raramente tienen una única causa. Diferentes factores, como golpearse la mandíbula o las enfermedades de las articulaciones como la artritis, pueden contribuir conjuntamente a la aparición de los desórdenes temporomandibulares. Otras causas, no científicamente probadas, como el bruxismo (apretamiento y rechinamiento de dientes) y la tensión muscular pueden dificultar la curación de ciertos pacientes.
    Es importante entender que una vez que los desórdenes temporomandibulares se vuelven crónicos, puede ser necesario para su curación la eliminación de diferentes factores, como:
    • Traumatismos mandibulares
    • Hábitos mandibulares.
    • Oclusión.
    • Factores psicológicos
    • Enfermedades de las articulaciones 
    ¿Cómo se diagnostican?      


    Los desórdenes temporomandibulares pueden presentar síntomas muy variados y en distintas partes del cuerpo, por lo que es necesaria la colaboración de diferentes especialistas en su tratamiento (otorrino, fisioterapeuta, reumatólogo, psicólogo, odontólogo "especializado" en desórdenes temporomandibulares). Sólo mediante un equipo de profesionales competentes pueden tratarse con éxito este tipo de desórdenes.
    Para un diagnóstico y tratamiento adecuados es necesario realizar una correcta historia clínica del paciente, y en ciertas ocasiones solicitar pruebas complementarias como las radiografías, la resonancia magnética, o los análisis de sangre. La toma de moldes dentales y su montaje en un articulador (simulador de movimientos de la mandíbula) permiten al odontólogo reproducir los movimientos de su mandíbula para poder estudiar como "encajan" los dientes y poder de esa forma diseñar el aparato más adecuado a las necesidades del paciente.

    ¿Cuál es el tratamiento?     

    Existen una gran variedad de tratamientos para los desórdenes temporomandibulares y todos ellos deben de ser aplicados teniendo en cuenta las necesidades individuales de cada paciente. Algunos de estos tratamientos son: 
    • Férulas de descarga: La férula es un aparato de plástico que encaja sobre los dientes superiores, inferiores o ambos. Existen muchos tipos de férulas y su diseño cambia dependiendo del tipo de desorden temporomandibular que padece el paciente. Esto sólo es posible si previamente se ha realizado un completo estudio temporomandibular. 
    • Fisioterapia: La fisioterapia ayuda a la recuperación de los músculos y las articulaciones, moviendo y ejercitando la mandíbula y la buena postura. También reduce el dolor y la inflamación, relajando los músculos y aumentando los movimientos de la mandíbula. El uso de aparatos de TENS, ultrasonidos y láser blando contribuye a la realización de una fisioterapia más efectiva y de menor duración. El tratamiento de fisioterapia mandibular debe estar siempre supervisado por un odontólogo "especializado" en desórdenes temporomandibulares. 
    • Infiltraciones: Las infiltraciones intramusculares de anestesia local o toxina botulínica pueden ser de gran utilidad en el tratamiento de algunos tipos de dolor muscular mandibular. De igual forma, las infiltraciones intraarticulares de sustancias reparadoras del cartílago de la articulación temporomandibular, como el ácido hialurónico, pueden ayudar a tratar los cuadros de artritis y/o artrosis de esta articulación.
    • Técnicas de control de la tensión: Controlar es estrés diario es una de las mejores maneras de ayudar a sus músculos y articulaciones. La utilización de aparatos como el biofeedback o el aprendizaje de diversas técnicas de auto relajación ayudan al paciente a aprender a controlar su tensión muscular. 
    • Ortodoncia: En ocasiones es necesaria la ortodoncia para corregir la mordida del paciente que pudiera provocar o agravar el desorden temporomandibular.
    • Reconstrucción protética: E algunos casos, los pacientes pueden precisar de una prótesis dental para crear una mordida estable para solucionar un desorden temporomandibular. Existen muchos tipos de prótesis diferentes y todas ellas deben realizarse en función de las necesidades individuales de cada paciente. Las prótesis pueden ser fijas, removibles, mixtas, o sobre implantes.

    • Cirugía: La cirugía se usa muy raras veces, si los desórdenes temporomandibulares se diagnostican y se tratan a tiempo. Esta únicamente indicada en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no ha proporcionado unos resultados satisfactorios, cosa que solo ocurre en una minoría de pacientes.

    MUCOCELE

    Es una tumefacción de tejido conjuntivo, mayormente por colección de mucina proveniente de una ruptura del conducto de una glándula salival, usualmente causado por un trauma local. Los mucocele tienden a ser de color azulado translúcido, y por lo general se encuentran en niños y adolescentes. Al romperse la glándula salival, se libera mucina hacia el tejido peri-glandular que rodea a la glándula, causando el bulto.


    Causas:
    Los quistes mucosos son comunes. Son indoloros, pero pueden ser molestos debido a que uno es muy consciente de las protuberancias presentes en la boca. Se cree que estos quistes son ocasionados por el hecho de succionar las membranas de los labios entre los dientes.
    Los quistes mucosos son inofensivos; sin embargo, sin tratamiento, se pueden organizar y formar una protuberancia permanente en la superficie interna del labio. Se denominan ránula cuando se presentan en el piso de la boca y épulis cuando aparecen en las encías. El saco se puede formar alrededor de las joyas (perforaciones) que se han insertado dentro de los labios o la lengua.


    Síntomas:
    Un saco delgado y lleno de líquido aparece en el interior del labio. Dicho saco es azul y transparente. El saco es indoloro pero molesto, El saco también se puede presentar en la lengua, el paladar, dentro de las mejillas, en el piso de la boca o alrededor de perforaciones en labios o boca.


    Tratamiento:
    Con frecuencia, un quiste mucoso se puede ignorar, pues tiende a romperse de manera espontánea. Una forma de ayudar a que desaparezca es abrir la parte de arriba del saco con una aguja estéril. Si el quiste reaparece, es posible que sea necesario extirparlo.
    Para prevenir infecciones y daño a los tejidos, no se recomienda que los padres rompan el saco en casa, sino más bien que lo haga el médico. Los cirujanos orales y algunos odontólogos pueden extirpar fácilmente los sacos en caso de que estos continúen siendo molestos.


    Ubicaciones: 
    La ubicación más frecuente para encontrar un mucocele es la superficie del labio inferior, aunque puede encontrarse también en el labio superior. Pueden también aparecer en la cara interna de la mejilla conocida también como la mucosa bucal, en la cara anterior y ventral de la lengua y en el piso de la boca. En éste último caso, el mucocele recibe el nombre de ránula.


    Características:
    El tamaño de un mucocele oral varía entre 1 milímetro hasta varios centímetros. A la palpación, los mucoceles tienden a ser fluctuantes, aunque pueden encontrarse los que son firmes. Pueden durar varios días o hasta años en desaparecer y pueden tener hinchazones recurrentes con la continua ruptura de su contenido, en algunos casos recurrentes lo encontramos con un característico color azulado.


    Diagnostico:
    El diagnóstico de una masa en el cuello debe venir apoyado por estudios de imagen específicos así como resonancia magnética y una biopsia por aspiración. El diagnóstico diferencial de lesiones quísticas y masas de la región sublingual que pueden ser de origen congénito quiste epidermoide, tirogloso y braquial o de origen adquirido sialocele, ránula, abscesos y degeneraciones quísticas. Solo con la clínica, puede resultar imposible distinguir entre las varias tumefacciones, por ejemplo, entre un mucocele y una ránula. 


    La posibilidad de establecer un diagnóstico diferencial con una tomografía, está fundamentada en la densidad relativa de la lesión, debido a que muchos tumores epiteliales se presentan con densidades radiológicas homogéneas y muy similares a las de los músculos.